Chính sách BHYT và nguồn Quỹ BHYT ngày càng khẳng định vai trò là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội, tạo điểm tựa vững chắc cho người dân khi không may bị ốm đau, bệnh tật.

3 năm qua, trung bình mỗi năm, Quỹ BHYT chi trả hơn 100.000 tỷ đồng cho hơn 100 triệu lượt người đi khám, chữa bệnh, trong đó Quỹ BHYT hiện chi trả cho gần 10.000 dịch vụ kỹ thuật, từ những dịch vụ cao cấp (PET/CT, mổ bằng robot...), đến những dịch vụ đơn giản (xét nghiệm máu, phục hồi chức năng...).

Tuy nhiên, việc đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT có chỗ, có nơi tiềm ẩn nguy cơ bị lạm dụng, trục lợi. Hình thức trục lợi BHYT xuất phát từ 3 phía: người tham gia BHYT, cơ sở y tế và chính cán bộ, nhân viên giám định. Phổ biến là sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần; mượn thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh; nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.

Từ năm 2019 đến nay, cơ quan BHXH đã phát hiện gần 2,9 triệu lượt người dùng thẻ BHYT đi khám bệnh trên 20 lần/năm, 725.945 lượt người khám trên 50 lần/năm và 10.487 lượt người sử dụng thẻ trên 100 lần/năm. Riêng năm 2022, BHXH Việt Nam ghi nhận hơn 9.200 lượt bệnh nhân đã ra viện vẫn được thanh toán tiền giường.

Trong số này, hệ thống giám định phát hiện nhiều người tham gia BHYT hoặc mượn thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, điều trị cùng lúc tại nhiều bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện ở bệnh viện khác. Thậm chí, có một bệnh nhân từ ngày 5/9/2022 đến ngày 4/8/2023 đi khám bệnh tới 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán mắc 77 bệnh và được cấp phát tới 155 loại thuốc uống...

Nhiều cơ sở y tế trục lợi BHYT qua hành vi chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú, kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân. Một số bệnh viện còn lợi dụng ý nghĩa các hoạt động nhân đạo để tổ chức thu dung cho những người có thẻ BHYT ở các địa phương vùng sâu, vùng xa đến bệnh viện khám chữa bệnh với mục đích trục lợi BHYT.

Đáng lo ngại là tại Bình Dương, Đồng Nai, Hà Nam đã xuất hiện tình trạng cấp khống giấy nghỉ việc hưởng BHXH nhằm trục lợi quỹ BHXH, BHYT. Ngoài ra, còn có hình thức dùng bệnh án khống để thanh toán với cơ quan bảo hiểm thương mại, rồi tiếp tục sử dụng bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHYT.

Để ngăn chặn tình trạng này, các chuyên gia bảo hiểm cho rằng cần sửa đổi một số quy định pháp luật BHYT theo hướng quy định đầy đủ các chế tài xử lý hành vi vi phạm; xây dựng các gói quyền lợi dựa trên chi phí và hiệu quả; minh bạch thông tin khám chữa bệnh, giá dịch vụ kỹ thuật và ban hành đầy đủ, rõ ràng các hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật, quản lý giá thuốc, vật tư y tế...

Cùng với việc tăng cường thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các hành vi gian lận, trục lợi, cơ quan BHXH đang ứng dụng công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám chữa bệnh, kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động (bệnh án điện tử, phần mềm giám định BHYT) để bảo đảm lợi ích chính đáng cho người dân tham gia chính sách BHYT.

Dự kiến Luật BHYT sửa đổi sẽ trình Quốc hội thông qua tại Kỳ họp thứ 7 (tháng 5/2024) được kỳ vọng sẽ tạo ra công cụ hữu hiệu để ngăn chặn được tình trạng trục lợi BHYT, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội.

Thanh Thảo